編號

申請作業(yè)單位

工程名稱

施工單位

施工地點(diǎn)

用電設(shè)備及功率

電源接入點(diǎn)

工作電壓

臨時(shí)用電人

電工證號

臨時(shí)用電時(shí)間

從     年   月   日   時(shí)    分至     年   月   日   時(shí)    分

序號

主要安全措施

確認(rèn)人簽名

1

安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證

2

在防爆場所使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求

3

臨時(shí)用電的單相和混凝土用線路采用五線制

4

臨時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5m,道路不低于5m

5

臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)

6

暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有”走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志,電纜埋深大于0.7m

7

現(xiàn)場臨時(shí)用電配電盤、箱應(yīng)有防雨措施

8

臨時(shí)用電、設(shè)施安有漏電保護(hù)器,移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)有一機(jī)一閘保護(hù)。

9

用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求。

10

其它補(bǔ)充安全措施：

臨時(shí)用電單位意見

生產(chǎn)管理部門意見

供電執(zhí)行單位意見

    年  月   日

    年  月   日

    年  月   日

接線送電時(shí)間

  年   月   日   時(shí)   分

    年  月   日   時(shí)  分

停電拆線時(shí)間

  年   月   日   時(shí)   分

     年  月   日   時(shí)  分