許可證號(hào)：
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生產(chǎn)區(qū)（包括裝置、罐區(qū)、油庫(kù)等處）的一般作業(yè)必須首先辦理本許可證
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申請(qǐng)作業(yè)單位：
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生產(chǎn)區(qū)（裝置、罐區(qū)、油庫(kù)）名稱：
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設(shè)備位號(hào)（名稱）或在單元/區(qū)域中的位置：
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計(jì)劃員（工程師）姓名
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工藝技術(shù)人員姓名 電話
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作業(yè)負(fù)責(zé)人 作業(yè)人員
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作業(yè)內(nèi)容
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如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時(shí)作廢。
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以下所有與施工有關(guān)的注意事項(xiàng)必須有人簽字確認(rèn)
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作業(yè)必要條件
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確認(rèn)人
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1
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通知裝置負(fù)責(zé)人和作業(yè)區(qū)域（崗位）操作人員
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2
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切斷設(shè)備電源，掛“禁止合閘”的標(biāo)志牌，并上鎖
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3
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作業(yè)單位與裝置進(jìn)行聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)的負(fù)責(zé)人姓名
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4
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設(shè)備處于運(yùn)行狀態(tài)或內(nèi)有物料時(shí)，要有專項(xiàng)安全措施
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5
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涉及在設(shè)備（管線）上開(kāi)孔等檢修作業(yè)，必須：
1.排空物料；2.吹掃置換合格；3.關(guān)閉閥門(mén)加裝盲板；4.閥門(mén)掛上“禁動(dòng)”標(biāo)示。
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6
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如果采用氧氣置換，必須制定并遵守專項(xiàng)安全措施
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7
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機(jī)泵設(shè)備檢修必須：1.停電；2.物料排空
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8
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關(guān)閉出入口閥門(mén)
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9
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確定裝置監(jiān)護(hù)的操作人員，姓名：
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10
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進(jìn)裝置的機(jī)動(dòng)車必須限速并有阻火器
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11
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必須有作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的廢物處理措施
設(shè)備內(nèi)有以下物質(zhì)：
酸/堿； 蒸汽或冷凝水； 煤氣
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作業(yè)要求佩帶的勞保用品 |
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名稱
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確認(rèn)人
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工作服
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工作鞋
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安全帽
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所有作業(yè)人員接受有關(guān)的安全教育培訓(xùn)
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專項(xiàng)安全措施
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作業(yè)許可證簽發(fā)
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作業(yè)許可證停用
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本許可證的有效期從 年 月 日開(kāi)始
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許可證停止日期為 年 月 日 時(shí) 分
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作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 簽名：
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作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 簽名：
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裝置工藝員意見(jiàn)： 簽名：
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裝置項(xiàng)目負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 簽名：
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裝置領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)： 簽名：
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完工驗(yàn)收 簽名：
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