編號

申請作業單位

工程名稱

施工單位

施工地點

用電設備及功率

電源接入點

工作電壓

臨時用電人

電工證號

臨時用電時間

從     年   月   日   時    分至     年   月   日   時    分

序號

主要安全措施

確認人簽名

1

安裝臨時線路人員持有電工作業操作證

2

在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求

3

臨時用電的單相和混凝土用線路采用五線制

4

臨時用電線路架空高度在裝置內不低于2.5m,道路不低于5m

5

臨時用電線路架空進線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設

6

暗管埋設及地下電纜線路設有”走向標志”和安全標志,電纜埋深大于0.7m

7

現場臨時用電配電盤、箱應有防雨措施

8

臨時用電、設施安有漏電保護器,移動工具、手持工具應有一機一閘保護。

9

用電設備、線路容量、負荷符合要求。

10

其它補充安全措施：

臨時用電單位意見

生產管理部門意見

供電執行單位意見

    年  月   日

    年  月   日

    年  月   日

接線送電時間

  年   月   日   時   分

    年  月   日   時  分

停電拆線時間

  年   月   日   時   分

     年  月   日   時  分